Le Chat Botté

Christian Saout est le représentant d’un collectif inter-associatif sur la santé qui regroupe 33 associations (site web : www.leciss.org ). Ce collectif essaye « d’encadrer les usagers de la santé ».

Sur les données de santé…

Christian Saout rappelle que les données de santé sont des données de la vie privée, protégées par l’art 9 du code civil. Chacun d’entre nous a donc le droit de savoir ce qu’il y a dedans. L’application de cet article est différente de celle du secret médical qui protège le médecin. Il rappelle de plus que l’électronique de santé n’est pas seulement l’affaire du médecin mais d’une multiplicité d’acteurs, donc dépasse le champ du seul secret médical. Sur l’informatisation des données de santé, il n y a pas d’opposition des usagers sur le principe car cela peut apporter plus de sécurité dans l’administration des traitements et dans la conduite des interventions.

Que “des plus” sous condition…

Il n’y voit que des avantages sous condition. Il faut rappeler qu’il y a par an plus de 100 000 hospitalisations en raison de contre-indications médicamenteuses. Ceci pourrait être évité par une informatisation intelligente des feuilles de soins. L’informatisation sera utile dans la coordination dans le suivi des patients mais à condition que les professionnels soient informatisés. Elle peut apporter une meilleure qualité de vie pour les patients à condition que l’électronique soit « projetée » à domicile, ce qui suppose le développement de réseaux dont la concurrence actuelle n’a que faire. L’utilisation des données peut améliorer les politiques de santé par une meilleure épidémiologie, mais à condition de gérer le risque car ces données sont plus sensibles qu’auparavant; données génétiques, traitements très personnalisés sont alors plus efficaces. Il y aura aussi plus de risques car les données seront plus nombreuses avec une augmentation des traces. Ce risque augmente aussi car les données seront plus sensibles , elles contiendront des informations sociales et des variables économiques. Il s’ajoute alors un autre risque, le fameux : “plus on en a, plus on en veut” (s’agissant des données), et c’est là que se posent de nouvelles difficultés d’ordre éthique ou d’usage politique.

A la recherche d’un équilibre….

Pour les associations de patients, il faudra donc concilier l’intérêt d’être bien soigné mais au prix de conséquences délétères qui sont des processus d’exclusion, de stigmatisation, de discrimination… Il y a des risques clairs dans différents domaines comme les assurances, les prêts sociaux, la faible tolérance sociale face à certaines maladies, le risque de conflits d’ordre privé, la tarification qui deviendrait spécifique aux malades, …. La question est alors simple : « jusqu’à quel degré économique va-t-on se tenir ».

« On attend des règles de consentement communes à tous les dossiers informatisés, qui soient opposables à tous ». Ces règles doivent comprendre au moins 3 éléments : les droits aux partages circonstanciés, l’accès aux traces des échanges (en particulier par le patient), les règles de sécurité des échanges. C’est pour cela qu’il sera nécessaire, selon les associations de malade, de mettre en place des instances de concentration sur l’éthique du partage des données de santé. Cela semble nécessaire d’autant plus qu’il y a un certain temps entre le rapport réalisé sur le sujet et les conséquences décisionnelles. Ces associations de patients proposent de mettre en place des stratégies publiques concertées (conseil national stratégique de l’informatisation des données de santé) et de disposer de feuilles de route bien établies. Pour cette raison, il est nécessaire que l’agence de mise en œuvre soit participative.
Source :

Conférence sur le thème « De Nouveaux Métiers en Management de la Santé : Conséquences de la dématérialisation des données de santé », organisée par l’Institut Supérieur de la Santé et des Bioproduits d’Angers (ISSBA), Université d’Angers dans le cadre du Master 2 Management et Sécurité des Systèmes d’Information de Santé (MSSIS), le vendredi 18 décembre 2009 de 14h30 à 17h30

Texte rédigé avec la collaboration de Michèle Barbusse et Pascale Segard

Selon ANAP « agence nationale d’appui à la performance », la sécurité coûte de l’argent, mais elle est le socle de base de la qualité. Il faut donc trouver des arguments pour adopter des mesures adéquates. Il ne suffit pas de dire que la sécurité c’est de la non-destruction de la valeur dans le futur car les coûts de la non-qualité à l’hôpital sont phénoménaux et la sécurité est un vrai levier pour atteindre le bon niveau de qualité.

La position du responsable de sécurité des systèmes d’information dans un hôpital a souvent le défaut de la focalisation sur la gestion en oubliant la connexion. Ceci provient du fait qu’il est souvent sous la responsabilité de la direction de l’informatique ou des systèmes d’information.

Parmi les exemples de difficultés, les responsables de sécurité citent le virus « profinger » qui a eu un impact sur les matériels biomédicaux, sur la gestion de centrale climatique du fait que l’on met tous les équipements sur le même réseau. Cette situation pose des problèmes de qualité, et fait émerger, des problèmes plus complexes. Un biochimiste qui a eu un appareil infecté n’a plus confiance. !

Le responsable de la sécurité de systèmes d’information de la Générale de Santé, rappelle que les projets sont souvent « démentiels » en terme de contraintes de déploiement et que la communication est l’essentiel. Dans le cas contraire, la sécurité « est une vraie passoire ». C’est pour cela qu’il faut obtenir l’adhésion de l’utilisateur dans le respect des règles, mais le premier boulot est celui de savoir qui droit à quoi ?

En fait, ces problématiques se situent dans le social. Le monde du social renvoie à la santé, sécurité, solidarité… et donc au domaine du complexe.

Source :

Conférence-débat consacrée à la thématique « Qualité et sécurité des systèmes d’informations en santé », organisée par l’école centrale, centrale santé le jeudi 17 décembre de 8h30 à 11h à la Maison des Centraliens, 8 rue Jean Goujon, Paris 8ème

Texte rédigé avec la collaboration de Michèle Barbusse et Pascale Segard

Charge de travail nouvelle et formation

Un médecin spécialiste hospitalier témoigne de la mise en œuvre d’un PACS, et en explique sa vision en terme de conséquences. Cette mise en place a généré des charges de travail supplémentaires, qui dépasse le seul apprentissage. En effet, à ces conséquences que l’on pourrait qualifi er de normale, s’ajoute le coût de la panne. Cette dernière est souvent associée à l’absence de redondance qui existe de manière humaine à l’hôpital de façon naturelle. Comme les équipements sont couteux, cette redondance a été abandonné pour le matériel. L’interopérabilité a alourdi aussi la charge de travail, car elle impose une mise en œuvre de procédures. L’interopérabilité automatique n’existe pas, et l’homme doit toujours intervenir.

Pour les médecins généralistes, la question principale est : « comment se former ? ». 2 questions en découlent. « Comment avoir du temps pour accéder à ce type de formation et comment en avoir les moyens ». Autre exemple, les laboratoires d’analyse médicale n’ont pas les moyens d’avoir des informaticiens. Dans tous les cas, il faut en effet prévoir des systèmes de formation des professionnels de santé aux technologies qui ne leur sont pas familières …

Ceux qui se sont risqués à des expérimentations le savent, il existe de fortes résistances aux changements mais il faut agir pour les éviter… Dans ce cas, l’adage : « Il n’y a pas d’action sans formation » serait bien de rigueur…

Tout est dans le titre …..

Les aspects juridiques de la télémédecine et de la télésanté

Le juriste traditionnel sépare l’obligation de moyen de celle de résultat. Mais dans l’informatique de santé, il y a le champ de la responsabilité il faut donc aussi connaître comment fonctionne le monde de la santé. Même si la responsabilité dépend du cas où la situation est une obligation de moyen ou de résultat, cela reste des clauses contractuelles qui ne sont pas utilisées par les professionnels de santé. Quel médecin vous fait signer un contrat avant de vous opérer ?

La faute est présumée si le résultat n’a pas été atteint. Le bénéficiaire de la prestation est favorisé dans ce cas. Il faut démontrer la faute dans l’obligation de moyen, ce qui est la situation la plus courante …

La connaissance du terrain est balisée par la loi Kouchner. Au centre de cette loi, il y a l’information. La charge de la preuve doit être apportée par le médecin, c’est à lui de prouver qu’il a informé. Ainsi, l’informatique peut aider à tracer cette information et donc prouver qu’il a bien fait son travail …

Texte rédigé avec la collaboration de Michèle Barbusse et Pascale Segard

Certains directeurs d’hôpitaux l’affirment volontiers, « on va vers un hôpital tout numérique », il faut en mesurer les coûts, les avantages et les risques. Mais ils continuent par des phrases de ce type : « Il faudra apprendre à gérer les crises ». Le risque IT est l’un des risques de l’hôpital. Un directeur se plait à rappeler que lorsque qu’il a ouvert l’hôpital George Pompidou, plusieurs centaines de circulaires furent mises à sa disposition mais aucune sur les technologies de l’information.

Le premier risque du risque IT est la perte d’intégrité. Deux CHU ont été victimes d’un virus informatique en 2009. L’interruption d’un dossier patient électronique pendant 15 jours a été vécu comme un drame dans un hôpital de Copenhague. La perte de confidentialité est un autre risque, souvent ce sont des intrusions internes. Une assistante sociale avait, par exemple, diffusé des données médicales de son patron malade. A cela, il faudra ajouter la folie sociétale qui conduit des familles à porter plainte contre la mort de la mamie de 99 ans.

Une caractéristique fondamentale des technologies de l’information est la panne totale, qui devient paralysante. Le 15 août 2007, suite à un incendie par la fumée d’un petit équipement basse tension, une panne majeure a été engendrée, l’hôpital étant privé d’électricité pendant presque 6 mois, et un tiers de l’hôpital n’a pas fonctionné normalement.

De plus, les pannes sont en général brutales et totales, et généralement, il n’y a pas de plan B possible. Un directeur d’hôpital cite l’exemple d’une carte réseau gondolée, donc hors fonctionnement. En droit : le contrat prévoyait un remplacement dans les 4 heures. Dans le réel ; il a fallu attendre 15 jours pour le remplacement.

En ce qui concerne les conséquences financières, et à titre d’exemple, les pertes indirectes d’un problème de sécurité sont en général de 7 à 10 fois plus importantes que les charges indirectes.

La conclusion de ces exemples se situe dans la décision. Il faudra aussi réfléchir sur la gouvernance du risque IT

Source :

Conférence-débat consacrée à la thématique « Qualité et sécurité des systèmes d’informations en santé », organisée par l’école centrale, centrale santé le jeudi 17 décembre de 8h30 à 11h à la Maison des Centraliens, 8 rue Jean Goujon, Paris 8ème

Texte rédigé avec la collaboration de Michèle Barbusse et Pascale Segard

Vincent Leroux rappelle que l’informatique ne constituerait que 1,5% des dépenses hospitalières. Mais faut-il parler d’atteindre un niveau de plus de 3% comme certains politiques l’annoncent ? La Suède est à 70% de télé-prescription. « Il faut accepter le fait qu’Internet modifie la santé ». Actuellement, 500 000 cartes de professionnels de santé « médecin » circulent en Europe, 600 000 cartes de professionnel de santé (tous confondus) en France dont plus de 200 000 médecins.

Face à ces changements, Vincent Leroux rappelle alors quelques règles essentielles.

Première règle, la qualité et sécurité des systèmes d’information participent à la qualité, la performance, la sécurité des pratiques de soins. Il faut en effet raisonner en terme de qualité globale.

Les anciennes pratiques conviennent à l’ancienne technologie, les risques sont maîtrisés, mais introduire de nouvelles technologies ne permet plus de maitriser les risques, telle est la deuxième de ces règles fondamentales. La conclusion est alors évidente : il faut associer de nouvelles pratiques à ces nouvelles technologies. Il faut donc modifier les organisations.

Pourquoi formaliser le métier de responsable de sécurité de système d’information ? D’abord pour gérer ces changements, donc assurer la qualité et aussi gérer des éléments essentiels de ces organisations : disponibilité, intégrité et preuve.

Sources :

Conférence-débat consacrée à la thématique « Qualité et sécurité des systèmes d’informations en santé », organisée par l’école centrale, centrale santé le jeudi 17 décembre de 8h30 à 11h à la Maison des Centraliens, 8 rue Jean Goujon, Paris 8ème

Texte rédigé avec la collaboration de Michèle Barbusse et Pascale Segard

Annoncé par une succession de ministres, voté par le parlement, le dossier médical n’est pas encore là. Tâche qui est confiée maintenant à l’ASIP Santé « agence des systèmes d’information partagés de santé » (http://www.asipsante.fr/)

Michel Gagneux, de l’ASIP se plait à expliquer l’histoire du DMP, réflexion d’expert, le dossier médical virtuel devait pouvoir donner lieu à un partage, il est passé subrepticement de P de partager au P du personne. Il y croit dur comme fer et pour lui, le dossier électronique du patient sera enfin mis en production dès 2010 et il sera à la fois partagé et personnel.

Des avancées seront réalisées. Il devra habiliter les professionnels de santé qui auront accès à leurs données. Le patient aura un accès direct à ses données et pourra vérifier … les traces.

La vision du dossier médical par le conseil de l’ordre des médecins :

Jacques Lucas, vice président du Conseil de l’Ordre des Médecins, chargé des SIS (Systèmes d’information de Soins) fonde ses propos en ce qui concerne le Dossier Médical sur les rapports rédigés par son organisation : « Informatisation de la santé » de mai 2008 et « Télémédecine », de janvier 2009. A ceci, Yannick Motel du Lessis, répond « Il y a eu 9 rapports sur la télésanté et la télémédecine, ça suffit, il faut agir ». C’est pour cela que le syndicat professionnel Lessis signale que la France est la première sur la présentation de rapport, sur les débats, … « ces rapports sont des thermomètres » qu’il convient de transformer en réalité.

Pour lui, « le diable est dans le détail » pour cette opération, bien qu’il concède volontiers que des marges de progrès dans l’informatisation et en particulier, en ce qui concerne la confidentialité existent et sont énormes. Il en conclut donc que l’informatisation des données peut être un moyen du progrès dans ce domaine. Pour lui, la difficulté provient du fait qu’il « y a des considérables dissymétries plus que des manques », dont il conclut que l’un des moyens est de « faciliter les coopérations entre les professionnels de santé ». La relation médecin-patient existe et l’exercice isolé de la médecine ne permet plus une médecine de qualité, qui devient par nécessité pluridisciplinaire, pluri-acteurs. C’est pour cela qu’il faut protéger les données confidentiellement fournies au cours des processus de soins, échanges nécessaires dans les coopérations entre les professionnels de santé. Cela passe aussi par le décloisonnement des pratiques professionnelles entre la ville et l’hôpital, associé à l’idée de déplacer les données plutôt que le patient.

L’ordre pense que la structuration du dossier médical devrait reposer sur un dossier socle élémentaire, « patient summary », ce sont des données synthétiques, principaux épisodes de soins du patient, prise en charge en cas d’urgence du fait que le patient est inconnu dans ce cas. A cela, il faudrait ajouter des dossiers liés qui correspondent à des pratiques actuelles.

Pour le conseil de l’ordre des médecins, le patient doit pouvoir exprimer son droit d’opposition, cela peut être des dossiers spécifiques comme le DCC (cancérologie), aussi bien que les dossiers informatisés dans les maisons de santé ou pluridisciplinaire où se trouveront des professionnels de statut différent. Mais ce même conseil pense qu’il faut avoir un guide de bonne pratique dans le recueil du consentement.

Les personnes malades bougent dans le monde …

A la question de la place de ces approches dans la mondialisation, il conviendra de se situer au moins dans le concert européen. La commission européenne ne cesse de faire des intrusions dans le champ de la télémédecine, ce qui est un domaine bien spécifique. La médecine n’est pas dans son champ de compétence, mais en revanche, les technologies de l’information y sont, d’où cette vague de projets qui se déroule dans le champ, où l’essentiel est consacré à la certification des échanges. L’émetteur d’un document dématérialisé doit être basé sur une identification forte qui repose sur la carte de professionnel de santé, malheureusement, les technologies de l’information n’ont que peu pénétré dans le secteur hospitalier, 2% seulement des médecins sont réellement utilisateurs de la carte de professionnel. « On protège les flux financiers et peu les données personnelles ». La traçabilité des échanges, ou l’accès effectué doit être donné par le contrôle d’un professionnel de santé.

Confiance et résistance aux changements

Si l’échange des documents de santé ne se met pas en place ou si l’on garde des « papiers », la médecine ira droit à l’échec. Mais la confiance des professionnels est perturbée par le risque de contentieux lié à un renseignement des actes à tout va. Il faut en tenir compte car cette « judiciarisation » peut être un facteur de frein encore faut-il que le document électronique ait une valeur probante. Une fois ce point exclu, il existe quand même quelques réticences.

Comment vaincre les réticences au changement ? Les technologies de l’information et de la communication cumulent deux types de résistances, la résistance culturelle à laquelle s’ajoute une résistance générationnelle, ce qui rend difficile le changement d’outils dans le domaine de la santé. Il est clair que cette situation s’estompera après quelques temps. « Il faut faire simple », et donc répondre à des besoins élémentaires, affirme Jacques Lucas du conseil de l’ordre des médecins. L’important semble être que ces outils soient intégrés dans les postes de travail qu’utilisent les professionnels de soins dans leur vie courante et pas nécessairement les équipements imaginés par les ingénieurs des technologies de l’information.

En, revanche, il ne faut pas que les règles de sécurité créent trop de ralentissements qui rendent les systèmes inopérants ou difficilement utilisables. De même, il n’est pas possible de demander à chaque médecin de devenir des experts de l’informatique, du droit…, il faut donc créer des systèmes simples…

Sources :

Conférence sur le thème « De Nouveaux Métiers en Management de la Santé : Conséquences de la dématérialisation des données de santé », organisé par l’Institut Supérieur de la Santé et des Bioproduits d’Angers (ISSBA), Université d’Angers dans le cadre du Master 2 Management et Sécurité des Systèmes d’Information de Santé (MSSIS), le vendredi 18 décembre 2009 de 14h30 à 17h30

Conférence-débat consacrée à la thématique « Qualité et sécurité des systèmes d’informations en santé », organisée par l’école centrale, centrale santé le jeudi 17 décembre de 8h30 à 11h à la Maison des Centraliens, 8 rue Jean Goujon, Paris 8ème

Texte rédigé avec la collaboration de Michèle Barbusse et Pascale Segard

Michel Gagneux, de l’ASIP Santé « Agence des Systèmes d’Information Partagés de santé » (http://www.asipsante.fr/) propose une analyse selon quatre défis : défi de l’efficience, de la qualité, de l’accès, et enfin, défi démographique. Pour lui ces défis conduiront nécessairement au numérique.

Les défis …..

Le défi de l’efficience est une nécessité face à l’augmentation des dépenses de santé. Ceci est une difficulté car notre système est « hôpitaux centré » et que la tendance sera de ramener de plus en plus les malades hors des unités de soins.

Le défi de la qualité des soins est des plus importants, le système est loin de la perfection. Il génère 150 000 hospitalisations évitables, environ 8% des dépenses de santé suite à des défauts de pratique.

Le défi de l’accès aux soins dans tous les territoires est la conséquence des difficultés de réguler l’offre médicale, sur le territoire.

Le défi démographique provient du vieillissement de la population et de l’accroissement des risques de la dépendance. Yannick Motel du LESISS (Les Entreprises des Systèmes d’Information Sanitaires et Sociaux, http://www.lesiss.org/) insiste même sur les deux effets démographiques. D’un coté, une demande croissante liée à la vieillesse et de l’autre, l’espérance de vie qui augmente. La France dispose de moins de 200 000 médecins, dont 120 000 médecins libéraux, mais 5 % de médecins sont partis en retraite, et 2% sont arrivés sur le marché. Cet effet de ciseaux est redoutable. S’ajoutent les impacts financiers. En effet, la France est le deuxième pays en ce qui concerne les dépenses mondiales de santé après les Américains et avant le Suisses.

Un environnement favorable à l’informatisation de la santé …

En ce qui concerne l’informatisation, les marges de progression existent. En effet, moins d’un hôpital sur quatre est doté d’un dossier informatisé. « Tout est donc à faire ». Pour Yannick Motel du Lessis, les difficultés ne sont pas techniques mais financières et économiques, j’ajoute qu’elles sont organisationnelles.

En effet, les perspectives d’avenir sont plus positives avec les agences qui devraient permettre la concertation, ce qui semble le cas de la nouvelle ASIP. Les industriels s’organisent. Ainsi, le Lessis et le Gixel sont des organisations de la Fieec (fédération), qui pèsent une vingtaine de milliards de chiffre d’affaires. Les praticiens commencent à voir les technologies comme moyen d’améliorer la qualité des soins. Le « patient empowerment » monte en puissance. Le Lessis a lancé « Interop santé » pour permettre les échanges entre les systèmes d’information de santé, ce qui passe nécessairement par la mise en œuvre des référentiels de santé. Tous ces éléments font que l’environnement est favorable pour la mise en place d’outils informatisés pour la santé.

En résumé, nous avons au même moment, une volonté politique forte, une mobilisation de l’ensemble des acteurs, et des changements possibles et nécessaires dans les organisations de santé. « Allons-y ! ».

Quelles solutions ? Réponse 1 : définir une nouvelle offre de soins

Face à ces défis, les spécialistes assistent à la fois à une tendance à la segmentation de la pratique médicale avec une prédominance du curatif sur le préventif. Le tropisme hospitalier est une constante et se traduit par une insuffisante liaison entre la médecine ambulatoire de la médecine hospitalière, à laquelle s’ajoute la difficulté de réguler l’offre de soins.

Il serait possible de construire des maisons de santé, des bus santé … mais aussi on peut imaginer de nouvelles organisations en utilisant des technologies pour changer les modes d’organisation. Sur ce point, rien n’assure que la situation s’améliorera …

Piecheski, Grenoble rappelle une triste réalité : il y a 15 millions de personnes malades à la maison contre un peu plus de 400 000 lits hospitaliers. Il faut se faire à la réalité : les malades se situent dans les réseaux de soins et donc chez eux. Les problèmes de confidentialité seront donc plus importants chez les malades. La prise en charge de personnes dépendantes est une réalité quotidienne ou le tiers de confiance ne peut pas être un médecin, mais la personne qu’elles voient tous les jours. Celles-ci sont alors les seules « tiers de confiance » possibles. Elles sont le plus souvent dans les catégories les moins formées des professionnels agissant dans la chaîne de soin. Ces personnes ont de forts besoins en formation. Il en découle une conséquence importante, la formation mange l’essentiel du budget des réseaux de soins, d’autant plus que les malades puissent se servir des outils informatisés et s’en servir à bon escient.

Quelles solutions ? Réponse 2 : passer à l’ère numérique

Face à ces difficultés structurelles, traduction des défis, les technologies de l’information et de la communication constituent des potentialités formidables. Force est de constater que ces outils ont été insuffisamment intégrés dans le monde de la santé. De plus, les systèmes d’information actuels de santé sont globalement fragmentaires. En effet, seuls 20% des établissements français possèdent un dossier électronique.

Si le passage à l’ère numérique devient indispensable, cela pose quelques problèmes comme l’interopérabilité et la cohérence des systèmes d’information. Pour avoir du succès, un espace de confiance doit être créé. Pour cela, un bon niveau d’usage de l’investissement public sera nécessaire pour disposer d’une offre de services incitative pour les acteurs et propre à développer des usages. Celle-ci pourra s’appuyer sur une offre industrielle solide, innovante et stimulante.

De plus, le patient va s’affirmer comme un acteur majeur dans la maîtrise de sa propre santé. Deuxième problème, ce qui va caractériser les systèmes, c’est l’échange. Les aspects concernant la confidentialité de ces données, la traçabilité des données, la capacité à habiliter les professionnels de santé et l’information de leur part vont devenir déterminants. Dans ce cas, cela touche directement, non pas les technologies de l’information et de la communication mais les processus qui restent au centre de la discussion.

Sources :

Conférence sur le thème « De Nouveaux Métiers en Management de la Santé : Conséquences de la dématérialisation des données de santé », organisé par l’Institut Supérieur de la Santé et des Bioproduits d’Angers (ISSBA), Université d’Angers dans le cadre du Master 2 Management et Sécurité des Systèmes d’Information de Santé (MSSIS), le vendredi 18 décembre 2009 de 14h30 à 17h30
Conférence-débat consacrée à la thématique « Qualité et sécurité des systèmes d’informations en santé », organisée par l’école centrale, centrale santé le jeudi 17 décembre de 8h30 à 11h à la Maison des Centraliens, 8 rue Jean Goujon, Paris 8ème

Texte rédigé avec la collaboration de Michèle Barbusse et Pascale Segard

Au moment du sommet de Copenhague, n’y aurait-il pas une erreur

Ne devrions nous pas nous intéresser au SDF qui sont dans la rue par tel froid

Cette image a été prise rue Jean Gougeon, quartier chic de la capitale, un SDF avec un abri de fortune sur des évacuations de chaleur d’un immeuble…..